Señales de advertencia de cuellos uterinos incompetentes para prevenir partos prematuros

El cuello uterino es un pasaje largo y estrecho en el extremo inferior del útero. En un embarazo saludable, el cuello uterino mantendrá su forma hasta finales del tercer trimestre, momento en el que comenzará a ablandarse, acortarse y dilatarse (abrirse) en preparación para el parto. Sin embargo, algunas mujeres embarazadas experimentan una condición llamada cuello uterino incompetente (también conocida como cuello uterino insuficiente o insuficiencia cervical). Esto significa que su cuello uterino comienza a acortarse o dilatarse antes de que el bebé esté listo para nacer, poniendo el embarazo en riesgo de aborto espontáneo o parto prematuro (1). Los profesionales médicos deben conocer los factores de riesgo y los signos del cuello uterino incompetente y, si es necesario, realizar intervenciones médicas para ayudar al bebé a permanecer en el útero hasta el término. No proporcionar las pruebas o tratamientos prenatales adecuados para el cuello uterino incompetente puede resultar en lesiones graves al nacer y constituir negligencia médica.

Los médicos deben realizar un historial completo de la madre para identificar los factores de riesgo de un cuello uterino incompetente y un parto prematuro. Los factores que pueden hacer que el cuello uterino se abra o se acorte al principio del embarazo incluyen cualquier cosa que pueda causar debilidad cervical (es decir, el cuello uterino no es lo suficientemente fuerte para soportar el peso del bebé en crecimiento).

Específicamente, los factores de riesgo para el cuello uterino incompetente incluyen los siguientes (1, 2, 3):

• Longitud cervical corta
• Aborto espontáneo previo
• Parto prematuro previo
• Procedimiento previo de dilatación y legrado (dilatación y legrado), que es un procedimiento que se utiliza para limpiar el revestimiento del útero después de un aborto espontáneo o la interrupción del embarazo. También se puede usar para diagnosticar y tratar ciertas afecciones uterinas.
• Procedimiento previo de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) para eliminar las células anormales / potencialmente cancerosas del cuello uterino.
• Historial de otros procedimientos quirúrgicos relacionados con el cuello uterino
• Diagnóstico de cuello uterino incompetente en un embarazo anterior
• Embarazo de gemelos o múltiples
• Lesión de un parto anterior (trauma obstétrico) durante el cual se desgarró el cuello uterino
• Aborto repetido o tardío
• Anomalías uterinas
• Exposición al fármaco dietilestilbestrol (DES), una forma sintética de la hormona estrógeno

El cuello uterino corto (donde el tejido cervical no permanece cerrado debido a la longitud insuficiente del tejido) es a menudo sinónimo de cuello uterino incompetente. Aunque un cierto grado de acortamiento puede ser causado por una variación biológica normal, generalmente es el resultado de un cuello uterino incompetente. El manejo de estas dos condiciones es muy similar (4).

El cuello uterino incompetente a menudo es asintomático (por eso es tan importante que los médicos consideren los factores de riesgo), aunque algunas mujeres experimentan síntomas leves. Estos suelen aparecer entre las semanas 14 y 20 del embarazo e incluyen los siguientes (1, 5):

• Una sensación de presión pélvica
• Un dolor de espalda
• Calambres abdominales
• Un cambio en el flujo vaginal (volumen, color o consistencia)
• Sangrado / manchado vaginal leve
• Contracciones similares a Braxton-Hicks

Si alguno de los factores de riesgo de un cuello uterino incompetente está presente, el médico debe revisar el historial de la mujer y realizar un examen físico y pruebas de ultrasonido para determinar la longitud del cuello uterino. Más información sobre el proceso de diagnóstico (5):

• Historia: un indicador importante de un cuello uterino incompetente es si la mujer ha tenido uno o más abortos espontáneos o partos extremadamente prematuros (generalmente antes de la semana 28 de embarazo) y ningún síntoma o síntomas mínimos. También es importante que los médicos pregunten sobre otros factores de riesgo para el cuello uterino incompetente (consulta “Cuello uterino incompetente: factores de riesgo y causas”)
• Examen físico: durante el segundo o tercer trimestre, un examen pélvico para verificar la incompetencia del cuello uterino puede revelar la apertura parcial del cuello uterino (dilatación) con acortamiento y adelgazamiento de la parte vaginal del cuello uterino (borramiento), lo que indicaría una cuello uterino.
• Pruebas: el médico debe ordenar estudios de ultrasonido transvaginal (TVS) seriados para mujeres con factores de riesgo de incompetencia cervical. Las ecografías transvaginales pueden ayudar a controlar la longitud del cuello uterino y determinar si el cuello uterino se está acortando / abriendo.

Hay dos tratamientos importantes para el cuello uterino incompetente: cerclaje cervical y progesterona:

Un cerclaje cervical es un tipo de cirugía que puede ayudar a reforzar el músculo cervical y prevenir un parto prematuro. Durante el cerclaje, se cose una sutura fuerte dentro y alrededor del cuello uterino, lo que ayuda a que permanezca cerrado bajo el peso del bebé. La cirugía generalmente implica cerrar el cuello uterino a través de la vagina (cerclaje transvaginal). Otro método consiste en realizar el cerclaje a través de una incisión abdominal (cerclaje transabdominal). El cerclaje transabdominal generalmente se reserva para pacientes que no pueden someterse a un cerclaje transvaginal (por ejemplo, aquellos que se han sometido previamente a una traquelectomía) o aquellos en los que el cerclaje transvaginal ha fallado en el pasado (6).

Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la elegibilidad para el cerclaje puede basarse en los siguientes factores:

• Un historial de cuello uterino incompetente (por lo general, estas mujeres tendrían un cerclaje entre aproximadamente 13 y 14 semanas de embarazo)
• Hallazgos del examen físico (dilatación avanzada del cuello uterino sin dolor y sin signos de desprendimiento de placenta o infección intraamniótica)
• Un historial de nacimiento prematuro combinado con ciertos hallazgos ecográficos

ACOG recomienda que los cerclajes solo se realicen en el segundo trimestre, antes de que el feto sea viable (capaz de vivir fuera del útero). Esto significa que las mujeres generalmente deben recibir un cerclaje antes de las 24 semanas de gestación. El cerclaje es extremadamente eficaz para prolongar el embarazo ante una insuficiencia cervical.

Un cerclaje debe retirarse alrededor de las 36-37 semanas de embarazo, antes del inicio del trabajo de parto (6). Si una mujer entra en trabajo de parto prematuro o se rompe la fuente, es posible que sea necesario extraerla antes. No se recomienda el cerclaje en mujeres con rotura prematura de membranas (PPROM), desprendimiento de placenta, infección o trabajo de parto prematuro (7).

La progesterona es una hormona del embarazo que ayuda a prevenir contracciones / partos prematuros (también beneficia al bebé en crecimiento de varias otras formas). Las mujeres con cuello uterino incompetente deberían beneficiarse del tratamiento con progesterona. Puede reducir el riesgo de parto prematuro en aproximadamente un tercio (8). ACOG recomienda administrar progesterona solo a mujeres con antecedentes de parto espontáneo antes de las 37 semanas de gestación (6). Puede administrarse por vía oral o mediante inyección. Para las mujeres con un embarazo único y antecedentes de parto prematuro único, UpToDate sugiere que las inyecciones comiencen entre las 16 y 20 semanas de embarazo (8). La progesterona no siempre se recomienda para mujeres embarazadas con más de un bebé; sin embargo, una nueva investigación indica que puede tener algún valor en los embarazos múltiples (8, 9).

Los bebés que nacen prematuramente tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones al nacer y discapacidades posteriores debido a sus órganos subdesarrollados y su bajo peso al nacer. Las condiciones asociadas con el nacimiento prematuro incluyen encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), parálisis cerebral (PC), discapacidades intelectuales y del desarrollo (I / DD), problemas de audición y visión, y mucho más. Por lo tanto, es extremadamente importante que los médicos hagan todo lo posible para prevenir el parto prematuro en embarazos que involucren un cuello uterino incompetente y para minimizar el riesgo de lesiones si el parto prematuro es inevitable.

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Sources

1. Insufficient cervix: MedlinePlus Medical Encyclopedia. (n.d.). Retrieved November 16, 2018, from https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000595.htm
2. Chandiramani, M., & Shennan, A. H. (2008). Cervical insufficiency: prediction, diagnosis and prevention. The Obstetrician & Gynaecologist, 10(2), 99-106.
3. Incompetent Cervix : Weakened Cervix. (2015, December 02). Retrieved November 16, 2018, from http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/incompetent-cervix/
4. Cervical insufficiency and short cervix. (n.d.). Retrieved November 16, 2018, from https://www.marchofdimes.org/complications/cervical-insufficiency-and-short-cervix.aspx
5. (n.d.). Retrieved November 16, 2018, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-insufficiency
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2014). ACOG practice bulletin No. 142: cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstetrics and gynecology, 123(2 Pt 1), 372.
7. (n.d.). Retrieved November 16, 2018, from https://www.uptodate.com/contents/transvaginal-cervical-cerclage
8. (n.d.). Retrieved November 16, 2018, from https://www.uptodate.com/contents/progesterone-supplementation-to-reduce-the-risk-of-spontaneous-preterm-birth
9. Romero, R., Conde‐Agudelo, A., El‐Refaie, W., Rode, L., Brizot, M. L., Cetingoz, E., … & Perales, A. (2017). Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta‐analysis of individual patient data. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 49(3), 303-314.