Ruptura uterina y lesiones de nacimiento

La ruptura uterina ocurre cuando, durante el embarazo, el trabajo de parto o el parto, hay un desgarro en el útero como resultado de la presión. El útero puede romperse en algunas o todas sus capas, comprometiendo el suministro de oxígeno del feto y provocando un sangrado severo en la madre (1). La ruptura uterina a menudo hace que el bebé se mueva hacia el abdomen de la madre cuando llega el momento del parto. La rotura uterina es más común entre las mujeres que se someten a partos TOLAC (prueba de trabajo de parto después de una cesárea) o VBAC (parto vaginal después de una cesárea). Por lo general, ocurre porque las cicatrices de cesáreas anteriores o cirugías uterinas o abdominales se rompen durante el trabajo de parto (1).

• Complicaciones de una rotura uterina
• Asfixia al nacer
• Complicaciones maternas
• Factores de riesgo de rotura uterina
• Prevención de la rotura uterina
• Manejo de la rotura uterina
• Nuestra experiencia
• Video de lesiones de nacimiento: los abogados de lesiones de nacimiento discuten la ruptura uterina

El útero rodea al bebé y al líquido amniótico. La placenta está adherida al interior del útero y el cordón umbilical surge de la placenta. El camino de la sangre rica en oxígeno es el siguiente: desde los vasos uterinos hasta los vasos placentarios hasta la vena umbilical hasta el bebé. Ciertos vasos del útero y la placenta forman parte de lo que se denomina circulación uteroplacentaria, y esta circulación lleva la sangre a la vena umbilical.

Si el útero se rompe, el bebé puede verse gravemente privado de oxígeno (asfixia al nacer) y desarrollar una lesión cerebral llamada encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), que puede causar convulsiones, parálisis cerebral, retrasos en el desarrollo y más. Si se produce una ruptura uterina cuando el bebé es prematuro, la asfixia al nacer puede causar lesiones en los ganglios basales y la línea divisoria de aguas, que es una lesión cerebral caracterizada por la muerte y daño de los tejidos del cerebro.

Las complicaciones de una rotura uterina dependen del tiempo transcurrido entre su diagnóstico y el parto (2). Debido a esto, es imperativo que los profesionales médicos controlen el trabajo de parto, diagnostiquen rápidamente las roturas uterinas y den a luz de inmediato. Según un estudio de A.S. Leung, se encontró una morbilidad neonatal significativa en los casos de rotura uterina cuando el parto ocurrió más de 18 minutos después de una desaceleración prolongada (3,4).

Un útero roto puede provocar complicaciones fetales como asfixia al nacer y muerte neonatal (2). Cuando ocurre una ruptura uterina, aproximadamente el seis por ciento de los bebés mueren (3).

La ubicación y extensión del desgarro y las reservas del bebé influyen en la gravedad de la asfixia al nacer. Con una ruptura uterina severa, el bebé también puede terminar fuera del útero y en el abdomen de la madre. Independientemente de la extensión de la ruptura, el bebé debe nacer mediante cesárea de emergencia tan pronto como se produzca una ruptura del útero para evitar la falta de oxígeno en el cerebro del bebé.

Un útero roto puede hacer que el bebé experimente asfixia al nacer por los siguientes mecanismos:

• El desgarro hace que la madre pierda tanta sangre que no puede suministrar sangre rica en oxígeno adecuada al bebé. La madre puede incluso tener una hemorragia tan grave que entre en shock (la presión arterial es muy baja), lo que pone en peligro la vida de la madre y del bebé.
• La ruptura ocurre en la placenta o muy cerca de ella y corta los vasos involucrados en la circulación úteroplacentaria, lo que reduce severamente la cantidad de sangre que llega al bebé.
• La ruptura afecta la placenta. El desprendimiento de placenta y la rotura uterina pueden ocurrir juntos. Un estudio encontró que el 18% de las roturas uterinas ocurrieron cuando hubo desprendimiento de placenta y el útero no tenía cicatrices.
• Si el bebé comienza a moverse hacia el abdomen de la madre cuando se rompe el útero, pueden ocurrir muchas complicaciones médicas graves, como que el cordón umbilical se estire, comprima o desgarre.

Un útero roto puede provocar complicaciones maternas, como hemorragia / pérdida de sangre grave, necesidad de histerectomía y muerte materna (2). Aproximadamente el 1% de las madres que experimentan una ruptura del útero muere (3).

Los siguientes son factores de riesgo de rotura uterina:

• Cicatrices uterinas: sólo el 13% de todas las roturas uterinas se producen en úteros sin cicatrices (5). Los tipos de cicatrices que pueden aumentar el riesgo de rotura uterina son los siguientes:
• Cicatriz de una cesárea (2)
• Cicatriz de histerotomía vertical o del fondo uterino alta (1)
• Cicatriz de perforación uterina: esto puede ocurrir como resultado de cualquier complicación que involucre el útero y procedimientos transcervicales.
• Cicatriz de miomectomía o metroplastia: estas cicatrices se deben a la extirpación de fibromas en el útero.
• Cicatriz de la reparación previa de un útero roto.

Durante el embarazo, se deben tomar imágenes de las cicatrices. Una cicatriz delgada o un defecto deben hacer que el médico se preocupe por una posible ruptura uterina durante el trabajo de parto y durante el embarazo.

La mayoría de las rupturas uterinas ocurren porque hay una cicatriz de una cesárea anterior. Algunas de ellas involucran cicatrices clásicas de cesárea, que son longitudinales (a través del abdomen), cicatrices del segmento superior. Estas cicatrices no solo pueden romperse durante el trabajo de parto y el parto, sino también durante el embarazo. La rotura de las cicatrices de la cesárea del segmento inferior suele ocurrir durante el trabajo de parto.

La ruptura de un útero sin cicatrices es rara, con una ocurrencia estimada de entre 1/5700 y 1/20000 embarazos (5). Una ruptura en un útero sin cicatrices se ha atribuido a un traumatismo (como en un accidente o una caída), debilidad en la capa media de la pared uterina (que funciona para inducir contracciones), trastornos de la matriz de colágeno y arquitectura anormal del útero. cavidad (5). La sobredistensión de la cavidad uterina (por ejemplo, tener un bebé grande o varios bebés) es el factor físico principal en estos casos de ruptura. El trabajo de parto que demora más de lo esperado debido a la dilatación cervical lenta puede generar un estrés prolongado en la pared uterina, con la eventual pérdida de la integridad de la pared.

• Rotura uterina previa (1)
• Gran multiparidad: cuando la madre ha dado a luz 5 o más veces (2).
• Trabajo de parto después de una cesárea: la incidencia de rotura uterina en mujeres que se someten a un PVDC es del 0,78% y en las mujeres que se someten a una nueva cesárea planificada es del 0,22% (1).
• Inducción: la incidencia de rotura uterina es mayor en mujeres que se someten a un PVDC con inducción (1). Esto es especialmente cierto cuando se utilizan Pitocin y Cytotec (6).
• Mala presentación: esto es cuando el bebé no está en la posición normal con la cabeza primero. Las malas presentaciones incluyen presentaciones de cejas, cara, nalgas y hombros (2).
• Trabajo de parto a término: trabajo de parto en las últimas 40 semanas (1)
• Entrega reciente (menos de 18-24 meses) (1)
• More than one previous cesarean delivery (1)
• Más de un parto por cesárea anterior (1)
• Cierre uterino de una sola capa en una cesárea previa, especialmente si está bloqueada (1)
• Macrosomía o un bebé que es grande para la edad gestacional (LGA) (más de 4000 gramos) (1)
• Múltiples fetos (gemelos, trillizos, etc.)
• Distocia del trabajo de parto (trabajo de parto difícil), particularmente en la gestación avanzada
• Ciertas maniobras obstétricas, como la versión interna (ajuste del médico de la posición del bebé en el útero colocando una mano en la vagina de la madre y la otra en su abdomen)
• Extracción de un bebé en presentación de nalgas (2)

Los expertos enfatizan que la mejor manera de prevenir la rotura uterina es elegir cuidadosamente qué pacientes tienen un riesgo bajo y mediante profilaxis; los médicos deben conocer el historial médico de la madre y vigilarla de cerca durante el embarazo y el parto. Se debe hacer un gran esfuerzo para diagnosticar incluso grados menores de CPD o mala presentación, y para tratar la gran multiparidad y otros factores de riesgo, especialmente el desprendimiento de placenta. Las madres con factores de riesgo deben ser atendidas y tratadas en una zona especial de cuidados intensivos de alto riesgo en el departamento de trabajo por médicos y personal especialmente capacitados. No se deben intentar partos quirúrgicos difíciles, sino que se debe realizar el parto por cesárea.

Un parto vaginal después de una cesárea (PVDC) debe ser realizado únicamente por profesionales capacitados y preparados y con el consentimiento informado de la madre.

El PVDC solo debe realizarse en el caso de una madre que haya tenido una cesárea transversal del segmento uterino inferior anterior por una afección no recurrente, y solo después de que los médicos hayan realizado una evaluación muy cuidadosa con la determinación de que el parto vaginal sería correcto. favorable. El consentimiento informado de la madre es fundamental, y esto implica discutir todos los riesgos de un PVDC.

Es fundamental que el equipo médico controle de cerca a la madre y al bebé durante el trabajo de parto y el parto, y durante el embarazo, para que las afecciones peligrosas, como la ruptura uterina, puedan tratarse rápidamente.

Los signos y síntomas de una rotura del útero son los siguientes (1, 3):

• Frecuencia cardíaca fetal anormal (FHR): trazados cardíacos no tranquilizadores, desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal
• Sangrado o hemorragia vaginal
• Dolor abdominal repentino
• Cambios en los patrones de contracción
• El bebé retrocede hacia el canal de parto (pérdida de la estación)
• Inestabilidad hemodinámica (problemas de presión arterial y frecuencia cardíaca)
• Hematuria si la ruptura se extiende a la vejiga

Los tonos cardíacos fetales no tranquilizadores en el monitor cardíaco son los más comunes y, a menudo, los únicos signos de ruptura uterina. En la mayoría de los casos, los signos de sufrimiento fetal aparecerán antes que el dolor o el sangrado. Es fundamental que los médicos presten mucha atención al monitor cardíaco fetal y estén preparados para realizar una cesárea de emergencia.

Cuando hay ruptura uterina, debe ocurrir un parto inmediato mediante cesárea de emergencia. Además, el dolor abdominal intenso, las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal y la inestabilidad hemodinámica materna suelen requerir una cesárea de emergencia independientemente de su causa (1).

Se puede sospechar una rotura uterina antes del parto debido a los signos y síntomas anteriores (1). Si este es el caso, generalmente se planificará una cesárea. Normalmente se planifica una cesárea en el caso de esos síntomas, incluso si no se diagnostica una ruptura uterina.

Si se produce una ruptura uterina durante el trabajo de parto, los médicos deberán realizar una cesárea de emergencia de inmediato (1). Los objetivos de la cirugía son dar a luz al bebé de manera segura, controlar la hemorragia en la madre, reparar el útero, identificar daños a otros órganos y minimizar la morbilidad posquirúrgica. En algunos casos, sin embargo, el médico debe realizar una histerectomía, de la extirpación completa del útero.

Un parto rápido es imperativo en casos de ruptura uterina para evitar daños tanto a la madre como al bebé. El parto debe ocurrir dentro de los 18 minutos posteriores a la desaceleración prolongada para evitar una morbilidad neonatal significativa (4).

Cuando la ruptura uterina causa asfixia al nacer, esto puede provocar daño cerebral permanente y una variedad de discapacidades. Éstos incluyen:

• Deterioro neurológico
• encefalopatía hipóxico-isquémica
• parálisis cerebral
• retrasos del desarrollo
• Lesión cerebral permanente

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